فسفر، پروتئین و نکات تغذیه در بیماران کلیوی

مصرف روزانه فسفر تقریباً 1200 میلی گرم است

یکی از اصول تغذیه در بیماران کلیوی دریافت فسفر به مقدار کافی می باشد. میزان مصرف فسفر در بیماران کلیوی تقریباً 1200 میلی گرم در روز است که 950 میلی گرم آن جذب می شود. حدود 29 درصد از فسفر بدن در استخوان قرار دارد و کمتر از 1 درصد در خون است. (فسفری است که در عمل بالینی اندازه گیری می شود.)

مصرف فسفر توسط فردی با عملکرد طبیعی کلیه منجر به فسفاتوری فوری می شود که احتمالاً با واسطه فسفاتونین های با منشاء روده ای است. بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی به تدریج توانایی دفع فسفر را از دست می دهند.

مصرف پروتئین و فسفر

رابطه نزدیکی بین دریافت پروتئین و فسفر وجود دارد. پروتئین‌ها سرشار از فسفر هستند، بنابراین اکثر انجمن‌های علمی توصیه می‌کنند که مصرف پروتئین را از مراحل اولیه در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه کاهش دهند تا فسفر ورودی کاهش یابد.

یکی دیگر از اصول تغذیه در بیماران کلیوی محدود کردن دریافت پروتئین کافی می باشد. یک گرم پروتئین دارای 13 تا 15 میلی گرم فسفر است که 30 تا 70 درصد آن از طریق روده جذب می شود. بنابراین، مصرف 90 گرم پروتئین در روز منجر به جذب روزانه 600 تا 700 میلی گرم فسفر می شود.

در همودیالیز، تعادل خالص فسفر مثبت در 48 ساعت 1200-1400 میلی گرم در روز است، که دیالیز فقط 500-600 میلی گرم در جلسه را حذف می کند. بنابراین، دو دلیل خوب برای محدود کردن مصرف پروتئین در بیماری مزمن کلیوی وجود دارد.

از یک طرف، محتوای کم پروتئین در رژیم غذایی، پیشرفت بیماری کلیوی را به ویژه در بیماران مبتلا به پروتئینوری کند می کند. از طرف دیگر، یک رژیم غذایی با محدودیت پروتئین، عرضه فسفر را کاهش می دهد که به طور مستقیم با پیشرفت بیماری کلیوی و با بقای بیمار مرتبط است.

رژیم غذایی پروتئین محدود دارای مزایای دیگری نیز است. در بیماری مزمن کلیوی پیشرفته (CKD) اکثر دستورالعمل ها رژیم غذایی حاوی 0.6 تا 0.8 گرم پروتئین/کیلوگرم در روز را بر اساس متاآنالیز که اثربخشی آن را نشان می دهد توصیه می کنند  این محدودیت از نظر تغذیه ای و متابولیکی ایمن است. لذا میزان مصرف پروتئین در بیماران کلیوی همین اندازه است که گفته شد.

پس از شروع دیالیز، مصرف پروتئین در رژیم غذایی باید افزایش یابد. بیماران همودیالیزی با مصرف پروتئین بالاتر، علیرغم دریافت فسفر بیشتر، بقای خود را بهبود می بخشند.

جذب فسفر و پروتئین با منشاهای مختلف

فسفر در غذاها به اشکال مختلف یافت می شود. فسفر آلی با پروتئین ها جذب کمی دارد. در مقابل، جذب فسفر معدنی موجود در افزودنی ها و نگهدارنده ها بسیار بالاست یعنی بالای 90% است.

مقدار زیادی فسفات به عنوان مواد نگهدارنده به نوشیدنی های معمولی مانند کولا و دیگر خوراکی ها اضافه می شود. با این حال، فسفر آلی از پروتئین گیاهی نسبت به فسفر پروتئین حیوانی جذب کمتری دارد و بین 40 تا 50 درصد متغیر است.

رژیم غذایی کم پروتئین و سوء تغذیه

رژیم غذایی در بیماران مبتلا به CKD در مراحل پیشرفته در طول تاریخ نفرولوژی بحث برانگیز بوده است. CKD با سوءتغذیه کالری پروتئین مرتبط است. رژیم غذایی با محتوای خیلی کم پروتئین می تواند به سوء تغذیه کمک کند و باعث افزایش عوارض و مرگ و میر شود.

با این حال یک رژیم غذایی کم پروتئین می تواند پیشرفت بیماری کلیوی را کند کند. در حالی که رژیم غذایی نورموپروتئیک یا پر پروتئین ممکن است علائم اورمیک و هیپرفسفاتمی را افزایش دهد بنابراین باید به دنبال یک تعادل ظریف بود.

رژیم غذایی کم پروتئین در بیماری مزمن کلیه دارای مزایای بالقوه زیر است. از جمله کنترل فسفر را بهبود می بخشد، شروع دیالیز را به تاخیر می اندازد، مرگ و میر را در بیماران با رژیم غذایی کم پروتئین پس از شروع دیالیز افزایش نمی دهد و از استرس اکسیداتیو محافظت می کند. فقدان این مورد آخر ممکن است پیشرفت CKD را تشدید کند.

در دیالیز، مصرف پروتئین با وجود دریافت فسفر بیشتر نباید محدود شود، زیرا خطر سوء تغذیه و مرگ و میر پروتئین بیش از هیپرفسفاتمی است. هنگامی که برای بیماران دیالیزی مصرف پروتئین کم تجویز می شود، دریافت پروتئین واقعی اغلب به دلیل دشواری در اجرای رژیم کمتر از حد انتظار است.

بنابراین، مقدار مصرف مجاز پروتئین 0.3-0.6 گرم بر کیلوگرم در روز است که منجر به دریافت واقعی 0.48-0.84 گرم بر کیلوگرم در روز می شود. اجرای یک رژیم غذایی کم پروتئین نیاز به پرسنل اختصاصی، پرستاران، متخصصان تغذیه و نظارت دقیق توسط نفرولوژیست دارد.

با این حال، در بیماران همودیالیزی تعادل خالص فسفر در رژیم غذایی نرموپروتئیک حتی پس از کسر فسفر حذف شده در طول جلسه دیالیز مثبت است. همودیالیز 800 میلی گرم فسفر در هر جلسه (2400 میلی گرم در هفته) را حذف می کند.

بنابراین، مصرف پروتئین 1 گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز همانطور که توصیه می شود، به تعادل خالص هفتگی فسفر 2000 میلی گرم منجر می شود.